山西洪洞县的一起交通事故中,甲驾驶电动自行车与乙驾驶的机动车相撞受伤,交警认定乙负主要责任、甲负次要责任。乙的车辆投保了交强险和商业三者险。
理赔阶段,保险公司提出:应当从甲的医疗费总额中扣减20%的非医保用药费用,这部分不予赔付。
法院审理后没有支持这一抗辩。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,医疗费根据医疗机构出具的收款凭证、结合病历和诊断证明等确定;只要是为治疗因侵权行为所受伤害而合理支出的医疗费用,都应得到赔偿,并没有局限于医保用药。
同时,保险法相关司法解释规定,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持。
本案中,保险公司既未区分哪些属于非医保用药,也未举证证明相关用药不合理、不必要,其要求按比例直接扣减医疗费的主张,缺乏事实与法律依据。
类似判例在各地都有:江苏无锡一起案件中,保险公司主张扣减10%非医保用药,因未能提交非医保药品清单及替代用药差价证据,抗辩未获支持;广东阳江一起案件中,保险公司以“非医保用药不予赔付”的免责条款拒赔,但未能证明已就该格式条款向投保人尽到提示和明确说明义务,免责条款不产生效力,最终全额赔偿医疗费。可见,谁来用药是由医生根据伤情决定的,伤者本人无法自主选择。
元甲律师提醒:
保险公司主张扣除非医保用药,负有举证责任——必须拿出非医保药品明细、以及同等疗效医保替代药品的价格证据;拿不出来,扣费主张通常不成立。
理赔时若对方口头提出“扣15%”“扣20%”,别急着签字同意。建议妥善保管病历、医疗费票据、用药清单等全部材料,必要时通过诉讼主张全额赔偿。若您在交通事故理赔中遇到不合理扣费,欢迎联系元甲律师,我们20年专注交通理赔,帮您争回每一分应得赔偿!


